2017年5月10日 星期三

老年人自覺記性不好,到底要不要緊?


原著作者: 江芝林醫師

自覺記性不好是老年人十分普遍的困擾。研究顯示,六十歲以上的老年人中,每兩個人即有一個人自覺記憶變差 [1]。隨之而來的常見問題是,這樣的情形到底「要不要緊」?

正確的答案大概是:需要注意,但也不要過度擔心。(這個答案有讓人放心嗎?)

上個月,一個美國的大型追蹤性研究提供了這個主題極為寶貴的資訊 [2]。總共有 531 位六十歲以上、而且記憶良好的老年人,志願參加這個為期超過十年的追蹤性研究。尤其特別的是,這些受試者都願意在死後捐贈大腦供科學研究。這讓研究者得以了解這些受試者在研究追蹤期間的認知功能變化、以及大腦是否出現任何與失智症相關的異常病理變化。

這個研究發現了什麼呢?與先前的研究結果類似的是,約有二分之一 (55.7%) 的人在追蹤期間自覺記憶變差。新的發現是,相較於並未覺得自己記憶變差的老年人,自覺記憶變差的老年人在未來出現輕度認知功能障礙或失智症的風險增加了 1.8 倍。死後大腦解剖結果亦發現,無論未來有沒有繼續惡化下去,自覺記憶變差的老年人的大腦,事實上已開始出現阿茲海默失智症相關的病理變化,只不過程度較輕微而已。

這樣的研究結果聽起來很恐怖,是嗎?不過也有讓人放心的地方。事實上,自覺記憶變差的老年人中,在十年的追蹤期間仍有六成的機會不會進一步惡化。若真的出現進一步惡化,平均而言也需要很久的時間 (9.2 年)。這麼說來,因為自覺記憶變差而因此整天提心吊膽,似乎也不是合理之舉。

那,有沒有那些人,惡化的速度會特別快呢?抽菸的人得特別注意了:就算戒菸之後,從自覺記憶變差至出現進一步惡化的時間,也會較未抽菸的人縮短 2.8 年!另外,有高血壓的人,有較高的風險會直接從自覺記憶變差直接惡化至失智症的程度。所以,若你自覺記性已經開始有變差的跡象,若想不失智,菸得少抽,血壓要好好控制啊!

最後一個值得討論的問題是,老年人的記性不好有很多種狀況,難道每一種都需要擔心嗎?過去的研究結果 [1] 發現,若所謂的「記性不好」指的是「前一秒還記得的事,下一秒就忘記了」,這種狀況事實上不需要擔心,應該只是正常的老化現象,未來進一步惡化的風險並未因此升高。但是,如果「記性不好」的表現是,「在聊天的時候跟不上別人談話的內容」、或是「在熟悉的街道上找不到方向」,這兩種「記性不好」未來進一步惡化的風險較高,得好好注意喔!

Q&A 憂鬱


Q:
他的症狀都是情緒上的,感覺上好像是憂鬱,他對那些情緒也沒有辦法,
只能任由它們蹂躪。怎麼會這麼無力啊?
他五年前接受過治療,一直是服用百憂解,狀況也一直不錯,
去年九月停藥,今年二月又開始感到不舒服(他的說法︰很痛苦,
每天不好的情緒會一陣一陣的來,讓他對生活上的事物失去能力)
到現在已經發作三次了。當它好的時候又會擔心下次不知道什麼時候
又會再度發作。
上個月去看醫生,醫生告訴他說他吃藥也不會好,要他去做心理治療,
而且說還不一定有效,而且很貴。他回來後病的更重,前一陣子好些,
現在又來了!

他現在一直不願意去看醫生,他想用自己的力量讓他好,
他有在做心理諮商,不過我看到他的狀況沒有善,
且每次只要情緒一來,就萬念俱灰,勸也沒有用。
他常覺得自己沒救了,要一輩子活在灰暗的世界裡,
覺得自己來這個世界是被逞罰的,思想很灰!
他是否需要找專業的臨床心理師幫助他,
要去哪裡找?要怎麼讓他願意去接受治療?
若接受治療他會好嗎?
能永遠擺脫憂鬱嗎?

A:
每天一覺醒來若是都要面對自己情緒所帶來的壓力﹐相信除了情緒已產生的問題之外﹐自己給自已的壓力及恐懼也是一個很大的挑戰。這段時間內若有家人朋友的了解及支持﹐是可以帶給他一些繼續面對挑戰的力量﹐也使他相信自己有力量。
憂鬱(或情緒上的疾病)的成因很多﹐包括人格特質、內分泌、環境等等﹐
有的時候的確需要相當的時間來治療。不過既然他有好過的時候﹐再配合醫師處方及適合的心裡治療下﹐該是可以維持一定的狀況。只是是不是需要長時間的服藥﹐得看醫師的安排。
我想對於你而言﹐看他的日子這樣難過心裡一定也不好受﹐也希望他快快好起來。
不過這真的需要一些時間﹐有的時候太擔心他反而給他更大的壓力。試著用了解及陪伴﹐讓他慢慢可以看到自己的能力。同時﹐也要好好照顧你自己的心情﹐才有能力陪伴他﹐是不是?!

Q&A 憂鬱


Q`:
之前我曾得過憂鬱症,但我現在發現我有一點厭食症,
因為這一陣子我只要吃東西一吃完就會感到非常後悔,
不然就會用催吐的方法把東西吐出來,所以我想請問我是否有厭食症,
還有我覺得我活著並無意義,

A:
由您的來信可以感受到您的沮喪,但也很肯定您提出求助的訊息,
踏上康復的第一步.您的憂鬱症是否治療痊癒了呢?
憂鬱症的治療必須症狀好轉之後還要繼續服藥至少半年才能減少復發機率,
如果憂鬱症發病不只一次,治療時間還要更久.由您的來信,
我擔心您的憂鬱症並未完全痊癒 (憂鬱症症狀:
情緒低落/注意力不集中/悲觀及負面思考/ 飲食及睡眠失調/自責及自殺意念).
由您的來信無法確定您是否有厭食症,要精神科醫師評估,
也有可能是暴食症(暴食症是指在短時間, 一次吃下大量食物,
而且患者本人無法控制這種衝動, 事後又很後悔,
於是用各式各樣方法來補救,
例如挖喉嚨催吐/ 吃瀉藥/或劇烈運動等.如果這種行為發生率每週二次以上,
且持續三個月以上, 便稱為暴食症).但也有可能是是憂鬱症的飲食失調,
因為憂鬱症的患者在沮喪或壓力之下, 經常會以吃來發洩情緒,

因而陷入憂鬱-壓力-大吃-罪惡-憂鬱的惡性循環裏.
這種行為帶有強迫性行為的特質, 患者缺乏適當正確的管道以發洩情緒,
並須要與精神科醫師仔細會談,找出病因, 憂鬱症與您的體質, 環境都有關,
以藥物治療/ 心理治療/ 行為治, 三者並用, 慢慢才能改善.
建議您至精神科醫師門診,好好與醫師配合,合併藥物治療與心理治療,
持續有恆的治療一段時間.人生總有高低潮起伏,危機也是轉機.
未經岩石沖擊,開不出美麗的浪花.永遠不要放棄希望,自殺絕對不.
眼光若放遠, 幾年後來看今日, 必定有另一番體會.人活著有時並不為自己,
大多是為別人.

2017年4月21日 星期五

失眠的新觀念與臨床經驗(一)

作者:林朝誠醫師
 
不管是在醫學中心或在診所看診,失眠常常是許多精神科門診病人的主訴之一,失眠雖然不是那種會立即對身體造成嚴重威脅的狀況,甚至也不是那裡會疼痛的毛病,但從病人的感受上來看,睡不著而困在床上翻來覆去的時候,簡直像是躺在油鍋上,片刻不得安寧。猶記得以前當住院醫師的時候,儘管要處理病房內各式病人的各種病況,當時不論情況有多辛苦或多難,最後總是能搞定而心裡鬆了一口氣,唯一令人遺憾的事是,半夜被護士叫醒,說某床的病人睡不著要怎麼辦,然後拖著疲憊的身體起床離開值班室,把病人的問題處理完讓病人能夠入睡後,剩下的就要面對自己漫漫長夜的失眠了!

雖然失眠的症狀看起來似乎很單純 不是睡不著就是睡不好,但每個人的描述、感受與期待卻大不相同,常見的狀況是:
個案一:「醫師,我最近都睡不著,我很忙,能不能趕快幫我開藥,讓我能夠睡覺就好,明天還要應付一大堆的工作。」

而有的人狀況完全不同:
個案二:「我跟我先生失和半年多了,這半年來常常失眠,但我不想吃安眠藥,怕會上癮,對身體不好,直到這二個星期幾乎天天睡不好,早上不想起床、不想上班,常頭暈、頭痛、疲倦、吃不下飯,醫師,我該怎麼辦?」
 

我們常講的一句名言:「醫學上最確定的是醫學充滿了不確定性。」譬如簡單的感冒發生在老人或小孩,如果沒好好處理可能衍生成肺炎,有生命危險。同樣的,失眠也是不可輕忽。大多數人都經歷過在重要考試前或工作的截止日前,輾轉難眠的經驗,的確像這種遇到壓力而產生的偶發性失眠,大部份的人在壓力過後就自然恢復,並沒有造成太大的問題。但像上述的個案一只要吃助眠藥就沒問題了嗎?而如個案二恐怕不單純是失眠而已,即使吃助眠藥恐怕也難以痊癒;如果未加以治療,可能會併發身體或其它精神疾病。
 

在工業化國家,慢性失眠症約佔人口的百分之五到十,而短期失眠的人口約佔3050%,至於有身心疾病或高齡者其比例就更高了。如果失眠未治療,每週至少有三個晚上難以睡眠,且持續超過三個月以上,就是所謂慢性失眠症或持續型失眠。
 

慢性失眠對於一個人的正常功能、健康及生活品質都有很大的影響,譬如容易上班遲到或缺席、打瞌睡、發生職災或交通事故,增加精神疾病的罹患或復發(如憂鬱症或酒癮),也會增加身體疾病的疼痛及產生心血管疾病的風險(如高血壓)。 因此雖然個案二不想吃助眠藥以避免藥物依頼,但長期失眠的結果,其後遺症恐怕不比藥物依頼來得小。
 
總結來說,失眠似乎是一種對很多人來說是大問題的小問題,但其原因有時並不單純,其治療也不僅僅是要不要吃助眠藥而已,服用過多助眠藥或沒有治療而造成慢性失眠一樣都會損害身心健康。本篇文章主要在提醒大家正視睡眠的問題,畢竟一覺好眠是一件很幸福的事,下一篇我將介紹失眠的各種原因,希望大家今晚有個好眠!
 

2017年4月17日 星期一

憂鬱症的藥物治療


原著作者: 葉紅秀醫師

過去半個世紀多以來,精神醫學對憂鬱症的了解與治療,真可謂進步神速、一日千里。雖然兩千多年前希波克拉底就曾在其體液學說中提出黑膽汁過多的人易憂鬱,為憂鬱最早之生物學理論;但接下來兩千年,醫學面對嚴重的憂鬱症,如不食不語不動,實在沒甚麼新的見解及作為;而「憂鬱」一詞也只是用來形容情緒,如抑鬱寡歡、憂傷成疾,頂多只是造成生病的原因,而不被看成是疾病。即使在二十世紀初,人道主義開啟了精神醫療的領域,先是胰島素休克療法,後是電痙療法,對嚴重憂鬱症的確有療效,但也因其過程看來像是凌虐、不人道,反而污名化了精神醫療!一直到二十世紀中期抗憂鬱藥物上市後,醫師才終於可以很有把握的治療憂鬱症。

這六十年來一代又一代的抗憂鬱藥物陸續問世,到目前至少就有八大類,每一類都有好幾種產品。醫師在處方藥物時能做的選擇種類繁多,能改善從輕度到重度、從焦慮到胃口、睡眠、想法等,種種憂鬱之症狀!那麼,醫師是如何在這麼多種抗憂鬱劑中做選擇的呢?以下簡單說明精神專科醫師處方抗鬱劑的一些基本原則;當然,每個醫師會有他自己比較擅長熟悉的藥物種類。如果個案自己對抗鬱劑的特質能有一些認識,再跟醫師做討論,了解自己服用的藥物作用,則不僅吃藥會更安心,也更能配合醫囑,得到最佳療效!

過去服藥的經驗是最佳參考

每個人的體質不同,雖然都是因為腦內血清素、正腎上腺素、多巴胺等傳導物質不平衡而引起憂鬱症,但是其不平衡之比例、腦內受體之敏感度等,還是因人而異;對各種抗鬱劑的反應也自然會有差異。建議罹患憂鬱症之朋友要清楚自己過去服用藥物之名稱以及效果,並提供給醫師參考,這樣可以幫助醫師更快選到適合自己的藥物。如果親人中有憂鬱症者,因為遺傳體質類似,他們的服藥經驗也會是很好的參考。

先從副作用去考量藥物的選擇

若是沒有過去之服藥經驗可參考,醫師通常就先就副作用考量去選擇藥物。第一代的抗鬱劑如三環或四環抗鬱劑,因為副作用較多藥效又較慢,目前已經很少醫師會採用,但若是其他藥物試過都沒效果,這類藥物還是可能發揮很好的療效。新一代抗鬱劑中有的比較多嗜睡的副作用,若個案有嚴重失眠就可以優先考量選擇。有些藥物比較會增加食慾,就適合用在體重明顯減輕的個案。若無上述情形醫師通常會先選擇副作用比較少的抗鬱劑。但反觀之,副作用少的藥通常其作用在腦內的系統較單純,若剛好不是個案生病的系統,就無法發揮效果,必需一直更換藥物種類;對於症狀嚴重的個案,不如選擇同時作用好幾個系統的藥物,以增加有效的機會。

合併其他症狀時優先選擇的一些抗鬱劑

有些抗鬱劑對憂鬱以外的症狀也有療效,比如Bupropion也可用來戒菸,對於有菸癮想戒菸的憂鬱症個案正好一箭雙鵰,可優先考量選用;比如Duloxetine 可以減緩神經痛,所以當個案合併有慢性疼痛毛病時,醫師可能優先選擇此藥來治療其憂鬱症。另外,治療躁鬱症患者之鬱期,為了預防因為使用抗鬱劑反引起躁症發作,通常選擇對躁期鬱期都有療效的情緒穩定劑,如鋰鹽、 lamotrigine、tegretol、depakine 或非典型抗精神病藥物。

抗鬱劑治療之療程

所有的抗憂鬱劑都需要服用一段時間才會展現療效,通常需要兩週,最快也要七到十天才能有初期療效。這段時間會先感覺到副作用,如口乾噁心頭暈等,然後副作用慢慢減輕,同時憂鬱症狀也慢慢改善。若是使用四到六週仍看不到療效,就需換藥;有效但效果不理想,則可在副作用可忍受的情形下增加劑量。若是到八週仍未達理想效果,也是需考慮換藥或是加第二種藥以加強效果。憂鬱症之病程因人而異,每個人對副作用之忍受度也不同,再加上醫病關係也會影響個案的服藥順從度及主觀的藥效,因此抗鬱劑的選擇與轉換在大原則下會因狀況而有很多彈性空間。

搭配藥物以外的治療

雖然今日抗鬱劑種類如此多樣,還是有個案試過各種藥都無法達到滿意療效。再者,抗鬱劑的效果總要服用一段時間才明顯,很多個案因無法忍受憂鬱症狀之苦或副作用而太早放棄治療。何況有不少憂鬱症之發作和外在或內在壓力有關。因此除藥物之外一定要搭配心理治療才能讓療效更好。尤其在藥物效果未達標前必需防範個案之自傷行為,必要時只好住院治療,甚至做電痙療法,加速療效,以策安全。

療程要完整才能減少復發

一旦找到適合的抗鬱劑,就要持續完整之療程,通常至少要恢復到接近正常情緒達半年才能慢慢減藥。若是太早停藥而導致復發,個案的信心可能被打擊而讓症狀更惡化,也不利未來之心理建設。至於是否需要長期維持抗鬱劑治療,取決於憂鬱症發作之頻率及嚴重度。若是很久發作一次而且不是太嚴重,可以在開始失眠有徵兆時再趕快就醫服藥就好。一般認為兩次發作間隔小於兩年半就須考慮長期服藥,尤其是症狀嚴重可能影響健康或甚至有自傷行為者更不宜冒險停藥。

Q&A 社交焦慮


Q:
我常常會心情低落,憂鬱頭昏,眉心及眼睛很痛,無故恐懼,害怕..已被醫師診斷為憂鬱症...但是我覺得並不是單純祇是如此而已..
因為我還會和別人聊天時,或聽別人聊天時,及看到陌生的人.事.物.時發作.
尤其是和別人正眼相望.被人注意時,及有人在我面前走動時.
或是和多人一起相處時,就無故覺得害怕.焦慮.頭痛.腦子一片空白,
注意力無法集中,想立刻逃離那個場所.而自己也不知道為什麼?
時間已經有一年多了.因為如此.所以無法工作.上班.及上街買東西,
因為無故緊張常被人誤會當小偷,及被人以為說人壞話及難相處
有時會難過到想自殺!!

A:
依您信中所描述的症狀,可能除了憂鬱症之外合併有社交畏懼症。
由於此症會引起人際關係的困難,更會令原先的憂鬱症狀加重。
建議您和原先的醫師討論,同時也了解一下自已是否已已在服用抗鬱劑?
服用的劑量和時間是否足夠?如果已經有相當的藥物治療但症狀仍持續,
建議不妨更換藥物為MAOI類的抗鬱症,或是接受以認知行為導向的個別心理治療。

Q&A 社交焦慮


Q:
我今年剛滿二十歲 , 我是醫師診斷的憂鬱症患者 , 目前有服藥治療 ,
似乎沒有什麼效果 , 我想我必須要對生活做一些改變 -- 接受一些刺激 ,
加強和別人的互動 -- 會有助於我的病情 . 因此我一直都考慮要出去找個工作(短期) .
但是我又有社交恐懼症 , 緊張起來會頭暈 , 呼吸困難 ,
嚴重的話會不停地顫抖 . 因此我又猶豫自己究竟能不能夠這樣做 .
我不時會對未來感到不安 , 而且每天都很恍惚 , 渾渾噩噩的過日子 .
如果病情又發作 , 對未來更是感覺黑暗 , 更是覺得日子難熬 .
我不時會想到自殺了結一切 .

A:
聽起來您對目前的生活狀態感到十分的焦慮,您也提及目前正在服藥,
不知道您目前是否都有按照醫生所開立的處方簽按時服用呢?
也可以談談當初是在怎樣的情形下到精神科尋求幫助?
您也在信中提及想出去找一份短期的工作,目的是想與其他人多一點互動,
但又擔心自己無法面對人群,我想每一個人都有和您一樣的困擾,
在做一個決定或改變時都是經歷一番矛盾與掙扎的.
很高興您有想與他人互動的想法,這是值得稱許的,
但是我更想確定的是您目前的症狀都穩定了嗎?睡眠?食量?體重?是否有繼續回門診追蹤?
因為這些是生活適應的指標,如果都沒有改善,我想我們得共同努力,由小目標先做起,再進一步談談如何克服自己對人際互動的焦慮?不知方便告知您目前的身份還是學生?或是待業中?您的人際關係如何?有無較知心的朋友?家人知道您的狀況嗎?家庭關係如何?與家人的互動如何?