2017年4月21日 星期五

失眠的新觀念與臨床經驗(一)

作者:林朝誠醫師
 
不管是在醫學中心或在診所看診,失眠常常是許多精神科門診病人的主訴之一,失眠雖然不是那種會立即對身體造成嚴重威脅的狀況,甚至也不是那裡會疼痛的毛病,但從病人的感受上來看,睡不著而困在床上翻來覆去的時候,簡直像是躺在油鍋上,片刻不得安寧。猶記得以前當住院醫師的時候,儘管要處理病房內各式病人的各種病況,當時不論情況有多辛苦或多難,最後總是能搞定而心裡鬆了一口氣,唯一令人遺憾的事是,半夜被護士叫醒,說某床的病人睡不著要怎麼辦,然後拖著疲憊的身體起床離開值班室,把病人的問題處理完讓病人能夠入睡後,剩下的就要面對自己漫漫長夜的失眠了!

雖然失眠的症狀看起來似乎很單純 不是睡不著就是睡不好,但每個人的描述、感受與期待卻大不相同,常見的狀況是:
個案一:「醫師,我最近都睡不著,我很忙,能不能趕快幫我開藥,讓我能夠睡覺就好,明天還要應付一大堆的工作。」

而有的人狀況完全不同:
個案二:「我跟我先生失和半年多了,這半年來常常失眠,但我不想吃安眠藥,怕會上癮,對身體不好,直到這二個星期幾乎天天睡不好,早上不想起床、不想上班,常頭暈、頭痛、疲倦、吃不下飯,醫師,我該怎麼辦?」
 

我們常講的一句名言:「醫學上最確定的是醫學充滿了不確定性。」譬如簡單的感冒發生在老人或小孩,如果沒好好處理可能衍生成肺炎,有生命危險。同樣的,失眠也是不可輕忽。大多數人都經歷過在重要考試前或工作的截止日前,輾轉難眠的經驗,的確像這種遇到壓力而產生的偶發性失眠,大部份的人在壓力過後就自然恢復,並沒有造成太大的問題。但像上述的個案一只要吃助眠藥就沒問題了嗎?而如個案二恐怕不單純是失眠而已,即使吃助眠藥恐怕也難以痊癒;如果未加以治療,可能會併發身體或其它精神疾病。
 

在工業化國家,慢性失眠症約佔人口的百分之五到十,而短期失眠的人口約佔3050%,至於有身心疾病或高齡者其比例就更高了。如果失眠未治療,每週至少有三個晚上難以睡眠,且持續超過三個月以上,就是所謂慢性失眠症或持續型失眠。
 

慢性失眠對於一個人的正常功能、健康及生活品質都有很大的影響,譬如容易上班遲到或缺席、打瞌睡、發生職災或交通事故,增加精神疾病的罹患或復發(如憂鬱症或酒癮),也會增加身體疾病的疼痛及產生心血管疾病的風險(如高血壓)。 因此雖然個案二不想吃助眠藥以避免藥物依頼,但長期失眠的結果,其後遺症恐怕不比藥物依頼來得小。
 
總結來說,失眠似乎是一種對很多人來說是大問題的小問題,但其原因有時並不單純,其治療也不僅僅是要不要吃助眠藥而已,服用過多助眠藥或沒有治療而造成慢性失眠一樣都會損害身心健康。本篇文章主要在提醒大家正視睡眠的問題,畢竟一覺好眠是一件很幸福的事,下一篇我將介紹失眠的各種原因,希望大家今晚有個好眠!
 

2017年4月17日 星期一

憂鬱症的藥物治療


原著作者: 葉紅秀醫師

過去半個世紀多以來,精神醫學對憂鬱症的了解與治療,真可謂進步神速、一日千里。雖然兩千多年前希波克拉底就曾在其體液學說中提出黑膽汁過多的人易憂鬱,為憂鬱最早之生物學理論;但接下來兩千年,醫學面對嚴重的憂鬱症,如不食不語不動,實在沒甚麼新的見解及作為;而「憂鬱」一詞也只是用來形容情緒,如抑鬱寡歡、憂傷成疾,頂多只是造成生病的原因,而不被看成是疾病。即使在二十世紀初,人道主義開啟了精神醫療的領域,先是胰島素休克療法,後是電痙療法,對嚴重憂鬱症的確有療效,但也因其過程看來像是凌虐、不人道,反而污名化了精神醫療!一直到二十世紀中期抗憂鬱藥物上市後,醫師才終於可以很有把握的治療憂鬱症。

這六十年來一代又一代的抗憂鬱藥物陸續問世,到目前至少就有八大類,每一類都有好幾種產品。醫師在處方藥物時能做的選擇種類繁多,能改善從輕度到重度、從焦慮到胃口、睡眠、想法等,種種憂鬱之症狀!那麼,醫師是如何在這麼多種抗憂鬱劑中做選擇的呢?以下簡單說明精神專科醫師處方抗鬱劑的一些基本原則;當然,每個醫師會有他自己比較擅長熟悉的藥物種類。如果個案自己對抗鬱劑的特質能有一些認識,再跟醫師做討論,了解自己服用的藥物作用,則不僅吃藥會更安心,也更能配合醫囑,得到最佳療效!

過去服藥的經驗是最佳參考

每個人的體質不同,雖然都是因為腦內血清素、正腎上腺素、多巴胺等傳導物質不平衡而引起憂鬱症,但是其不平衡之比例、腦內受體之敏感度等,還是因人而異;對各種抗鬱劑的反應也自然會有差異。建議罹患憂鬱症之朋友要清楚自己過去服用藥物之名稱以及效果,並提供給醫師參考,這樣可以幫助醫師更快選到適合自己的藥物。如果親人中有憂鬱症者,因為遺傳體質類似,他們的服藥經驗也會是很好的參考。

先從副作用去考量藥物的選擇

若是沒有過去之服藥經驗可參考,醫師通常就先就副作用考量去選擇藥物。第一代的抗鬱劑如三環或四環抗鬱劑,因為副作用較多藥效又較慢,目前已經很少醫師會採用,但若是其他藥物試過都沒效果,這類藥物還是可能發揮很好的療效。新一代抗鬱劑中有的比較多嗜睡的副作用,若個案有嚴重失眠就可以優先考量選擇。有些藥物比較會增加食慾,就適合用在體重明顯減輕的個案。若無上述情形醫師通常會先選擇副作用比較少的抗鬱劑。但反觀之,副作用少的藥通常其作用在腦內的系統較單純,若剛好不是個案生病的系統,就無法發揮效果,必需一直更換藥物種類;對於症狀嚴重的個案,不如選擇同時作用好幾個系統的藥物,以增加有效的機會。

合併其他症狀時優先選擇的一些抗鬱劑

有些抗鬱劑對憂鬱以外的症狀也有療效,比如Bupropion也可用來戒菸,對於有菸癮想戒菸的憂鬱症個案正好一箭雙鵰,可優先考量選用;比如Duloxetine 可以減緩神經痛,所以當個案合併有慢性疼痛毛病時,醫師可能優先選擇此藥來治療其憂鬱症。另外,治療躁鬱症患者之鬱期,為了預防因為使用抗鬱劑反引起躁症發作,通常選擇對躁期鬱期都有療效的情緒穩定劑,如鋰鹽、 lamotrigine、tegretol、depakine 或非典型抗精神病藥物。

抗鬱劑治療之療程

所有的抗憂鬱劑都需要服用一段時間才會展現療效,通常需要兩週,最快也要七到十天才能有初期療效。這段時間會先感覺到副作用,如口乾噁心頭暈等,然後副作用慢慢減輕,同時憂鬱症狀也慢慢改善。若是使用四到六週仍看不到療效,就需換藥;有效但效果不理想,則可在副作用可忍受的情形下增加劑量。若是到八週仍未達理想效果,也是需考慮換藥或是加第二種藥以加強效果。憂鬱症之病程因人而異,每個人對副作用之忍受度也不同,再加上醫病關係也會影響個案的服藥順從度及主觀的藥效,因此抗鬱劑的選擇與轉換在大原則下會因狀況而有很多彈性空間。

搭配藥物以外的治療

雖然今日抗鬱劑種類如此多樣,還是有個案試過各種藥都無法達到滿意療效。再者,抗鬱劑的效果總要服用一段時間才明顯,很多個案因無法忍受憂鬱症狀之苦或副作用而太早放棄治療。何況有不少憂鬱症之發作和外在或內在壓力有關。因此除藥物之外一定要搭配心理治療才能讓療效更好。尤其在藥物效果未達標前必需防範個案之自傷行為,必要時只好住院治療,甚至做電痙療法,加速療效,以策安全。

療程要完整才能減少復發

一旦找到適合的抗鬱劑,就要持續完整之療程,通常至少要恢復到接近正常情緒達半年才能慢慢減藥。若是太早停藥而導致復發,個案的信心可能被打擊而讓症狀更惡化,也不利未來之心理建設。至於是否需要長期維持抗鬱劑治療,取決於憂鬱症發作之頻率及嚴重度。若是很久發作一次而且不是太嚴重,可以在開始失眠有徵兆時再趕快就醫服藥就好。一般認為兩次發作間隔小於兩年半就須考慮長期服藥,尤其是症狀嚴重可能影響健康或甚至有自傷行為者更不宜冒險停藥。

Q&A 社交焦慮


Q:
我常常會心情低落,憂鬱頭昏,眉心及眼睛很痛,無故恐懼,害怕..已被醫師診斷為憂鬱症...但是我覺得並不是單純祇是如此而已..
因為我還會和別人聊天時,或聽別人聊天時,及看到陌生的人.事.物.時發作.
尤其是和別人正眼相望.被人注意時,及有人在我面前走動時.
或是和多人一起相處時,就無故覺得害怕.焦慮.頭痛.腦子一片空白,
注意力無法集中,想立刻逃離那個場所.而自己也不知道為什麼?
時間已經有一年多了.因為如此.所以無法工作.上班.及上街買東西,
因為無故緊張常被人誤會當小偷,及被人以為說人壞話及難相處
有時會難過到想自殺!!

A:
依您信中所描述的症狀,可能除了憂鬱症之外合併有社交畏懼症。
由於此症會引起人際關係的困難,更會令原先的憂鬱症狀加重。
建議您和原先的醫師討論,同時也了解一下自已是否已已在服用抗鬱劑?
服用的劑量和時間是否足夠?如果已經有相當的藥物治療但症狀仍持續,
建議不妨更換藥物為MAOI類的抗鬱症,或是接受以認知行為導向的個別心理治療。

Q&A 社交焦慮


Q:
我今年剛滿二十歲 , 我是醫師診斷的憂鬱症患者 , 目前有服藥治療 ,
似乎沒有什麼效果 , 我想我必須要對生活做一些改變 -- 接受一些刺激 ,
加強和別人的互動 -- 會有助於我的病情 . 因此我一直都考慮要出去找個工作(短期) .
但是我又有社交恐懼症 , 緊張起來會頭暈 , 呼吸困難 ,
嚴重的話會不停地顫抖 . 因此我又猶豫自己究竟能不能夠這樣做 .
我不時會對未來感到不安 , 而且每天都很恍惚 , 渾渾噩噩的過日子 .
如果病情又發作 , 對未來更是感覺黑暗 , 更是覺得日子難熬 .
我不時會想到自殺了結一切 .

A:
聽起來您對目前的生活狀態感到十分的焦慮,您也提及目前正在服藥,
不知道您目前是否都有按照醫生所開立的處方簽按時服用呢?
也可以談談當初是在怎樣的情形下到精神科尋求幫助?
您也在信中提及想出去找一份短期的工作,目的是想與其他人多一點互動,
但又擔心自己無法面對人群,我想每一個人都有和您一樣的困擾,
在做一個決定或改變時都是經歷一番矛盾與掙扎的.
很高興您有想與他人互動的想法,這是值得稱許的,
但是我更想確定的是您目前的症狀都穩定了嗎?睡眠?食量?體重?是否有繼續回門診追蹤?
因為這些是生活適應的指標,如果都沒有改善,我想我們得共同努力,由小目標先做起,再進一步談談如何克服自己對人際互動的焦慮?不知方便告知您目前的身份還是學生?或是待業中?您的人際關係如何?有無較知心的朋友?家人知道您的狀況嗎?家庭關係如何?與家人的互動如何?

Q&A 社交焦慮


Q:
我去看了精神科醫師,醫師說我可能有社會恐懼症,並提到憂鬱及躁鬱,
可是我還是不懂自己到底是生病了嗎?他開了一天一次的cipram給我,
吃了以後隔天,反而心情變沉重了,覺得頭昏昏沉沉,沒有辦法思考,
會有頭裝了滿滿的東西卻都擁塞在某個出口,很不舒服的感覺,
所以我吃了兩次後沒有再吃,還有我很疑惑,
醫生只是聽我講了十幾分鐘的話而已,
怎麼就能決定開不開藥開什麼藥,如果有人去那裡編造故事裝病,
醫生也看不出來吧?!有沒有人是去了以後,醫生對他說你沒病,
可以回家了的呢?

A:
社交畏懼症(social phobia)屬焦慮性疾患的一種,有人稱社交焦慮症,常見的症狀有在「公開表達的場合、或與陌生人說話、或在電話中說話、或對一小群熟識的人說話或身處其中、
或是使用公共場合飲食或書寫或使用公共廁所」,因為擔心眾人注目下害怕自己的行為困窘或被羞辱,而有焦慮的反應(生理上或心理上的緊張或交感神經興奮,甚至臉紅或顫抖、害怕會嘔吐、尿急或害怕要小便或大便)。
由於可能有體質上的因素,常合併憂鬱症或是剛開始社交畏懼症的表現,只是輕鬱症或重鬱症的前驅症狀或一部份症狀,或是有人認為它和一部份酒癮與憂鬱症是同一基因群的不同症狀表現,3者常有家族性聚集現象。這種現象可以藉助抗焦慮藥與放鬆訓練、或合併心理治療而使它改善。
Cipram是血清素回收抑制劑,屬抗憂鬱藥的一種,最高劑量一日2粒,通常在一天2粒時抗憂鬱的療效明顯,但是劑量因人而異,有效的反應時間為持續服用該劑量4-6週以後;的確有人會出現頭昏、胸悶(說不上來的難過,不一定有心悸)、想嘔吐、反胃的感覺、有人在1-2週後反而胃口變好、、、。但是副作用隨著服用2-3週左右會緩和一些。
如果妳的納悶是醫師只看妳”10幾”分鐘,就決定給妳開藥;
可能有以下幾方面妳可以想想:
一、醫生是否已充分和妳討論過病情,醫師在10幾分鐘內可能沒有或是你認為,仍有很重要的病情資料未告訴醫師,這一部份極可能影響醫師的病情診斷與用藥的決定。
二、醫師可能未在10幾分鐘內和妳充分討論病情,而且未告訴妳他的診療習慣(可能每次看病都只有5-10分鐘?),並且未讓妳明瞭未來的治療計劃(每次只有5-10分鐘或是下次可以約特別門診或心理治療45-60分,或是經過多少檢查與評估後可以確定妳的診斷或是治療計畫,
未來的治療計畫需要多久的時間進行,吃藥或是心理治療或是兩者都有,但是有一者先後的關係、、、、)。
三、醫師可能未在10幾分鐘內和妳充分討論病情,包括妳的神經精神科系統方面的診斷”名稱”,與他即將給與妳吃的藥物的作用、副作用、使用原因、使用時間,是否要注意甚麼,未來是否如上述治療計畫方面的考慮。
四、醫師可能不是親切、或妳覺得使妳有意願想和他溝通詢問上述的問題,或是醫師也很好,但是妳不習慣或不敢詢問溝通上述問題。
當你下次和醫師碰面時可以先想一想,詢問您想問的問題,
若擔心開不了口或表達不好,可以先把疑問寫在紙上。

2017年3月23日 星期四

老人家記性不好,是失智症還是憂鬱症? 江芝林醫師


原著作者:江芝林醫師

老年失智症與老年憂鬱症,兩者的關連比過去認為的更為密切

正坐在我面前的老奶奶,氣質高雅,言談條理分明,但表情卻告訴我,她的心情十分低落。最近,她覺得自己的記性越來越差了。雜誌看到下一頁,前一頁的內容就忘記了。說話與思考也不像以前流暢了,有的字詞想不起來該怎麼說。她頗為擔心自己的這些變化,她想:會不會自己的狀況會惡化下去呢?會不會因此而拖累家人呢?為此她感到更沮喪了。

接下來是我跟這位奶奶的一段對話。

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我:您知道這裡是幾樓嗎?
奶奶:我不知道,一點印象都沒有…剛剛好像有走過一段樓梯…
我:那您記不記得剛剛的樓梯是往上的,還是往下的?
奶奶:我不知道…
我:那您猜猜看好了,猜不對也沒關係。
奶奶:大概是往下的吧。 (Bingo!)

我:請問 100 減 7 是多少?
奶奶:93
我:93 減 7 是多少?
奶奶:我不知道,我不會算…
我:沒關係,那您慢慢算,還是用猜的都沒關係。
奶奶:…86 (Bingo!!)

我:現在要麻煩您記住三個辭彙好嗎?腳踏車、紅色、快樂
(過了五分鐘)
我:剛剛我有請妳記住三個辭彙,妳記不記得這件事。
奶奶:我完全不記得有這件事了…
我:那妳用猜猜看的好不好。我剛剛講的第一個辭彙,是一種交通工具。我剛剛說的,是腳踏車、公車、還是計程車?
奶奶:我完全不知道…
我:妳猜猜看沒關係
奶奶:那我猜腳踏車 (Bingo!!!)
我:第二個辭彙,是一種顏色。我剛剛說的是黃色、紅色還是藍色?
奶奶:大概是紅色吧 (Bingo!!!!)
我:第三個辭彙,是一種心情。我剛剛說的,是生氣、難過還是快樂?
奶奶:大概是快樂吧 (Bingo!!!!!)

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老奶奶的記性到底是好還是不好呢?雖然她自覺記性很差,時常放棄回答問題,但在周圍的人多給她一點鼓勵的情況下,我們發現奶奶的記性並沒有那麼糟。所有不確定的答案,事實上她都猜對了。

以前醫學上將老奶奶的這種狀態,稱為「假性失智」 (Pseudodementia)。這個名稱,也直接說明了醫學上對這種狀況的看法,事實上不是真正的失智症,而是老年憂鬱症的一種特殊表現。過去認為,待奶奶的憂鬱症康復之後,她的記性也應該會恢復正常。但近來的研究顯示,雖然「假性失智」不是真正的失智症,但長期而言,在憂鬱期間出現明顯記性問題的老年人,未來得到真正的失智症的風險,是憂鬱但無記性問題的老年人的 3.9 倍。我想這樣的研究也提醒著醫師們,老年憂鬱症與失智症雖然不同,但彼此之間的關連是十分密切的,在診斷及治療上均需要醫師們更費心注意。

Q&A 社交焦慮


Q:
我似乎有社交恐懼症(輕微),易憂鬱,怎麼辦?

A:
恐懼症(phobia)是一種不合理的害怕,因此而去逃避害怕的東西、
活動、或情境。社交恐懼症social phobia 是強烈而且持續的害怕某種
會引起困窘的情境,又叫社會焦慮症(social anxiety disorder),
常會害怕在公共場所講話,害怕在公共廁所小便(又叫膀胱害羞),如果
對大部份的社交場合都會產生持續性害怕,則叫廣泛性社交恐懼症
(generalized social phobia)。恐懼症常帶來壓力,而導致精神上的
併發症,如憂鬱症、其他焦慮症、藥物濫用(尤其是酒精濫用)等。
如果還算輕微,可以用改變認知、減敏感法、情境演練等方法治療,
如果合併憂鬱症症時,最好同時合併藥物治療,以達到較佳效果。