2018年4月19日 星期四

我為什麼要看精神科?--「精神科醫師在癌症治療團隊中的角色」

原著作者: 周佑達醫師                   轉載自心靈園地

「啥米?要找精神科來看我?我又不是瘋了!」是的,雖然隨著時代的進展,一般人對心理層面的注重已經勝於以往,可是一般人對於要看精神科醫師,還是有著一定的排斥感。這也是臨床上身為一個精神科醫師,要進入癌症團隊治療時,會碰到的一個難題。

  然而,癌症的治療是一段漫長的道路,病患在治療過程當中除了身體上會承受疾病本身帶來的不適、治療引起的種種副作用外,在心理上也會遭遇許多的負面情緒如懷疑、焦慮、不安與憂鬱等等。而這些,正是精神科醫師可以協助病患及癌症治療團隊的地方。

  早在1952年由美國麻省總醫院出版的一本有關身心醫學的書裡就紀錄了精神醫療團隊介入一位罹患乳癌的41歲女性的過程。在文章中,提到了精神科醫師作為一個提供穩定的力量,能夠適當的給予病患情緒上的支持;同時由於精神科醫師能夠瞭解病人情緒上的衝擊以及對癌症的異想,因此更能夠正確的回答病人的問題,並且決定要告訴病人哪些事情,哪些是應該保留的。 

  當精神科醫師接到照會的請求,第一次和病人接觸時,他會傾聽病人關注的焦點,試著去瞭解病人的遭遇以及目前的困境。透過試著瞭解病人應付目前困境的能力,精神科醫師傳達了尊重;病人也在互相尊重的會談過程當中重新擁有責任感與控制的感覺。後續的治療也因此有了良好的基礎。

  一般來說,精神科醫師要處理的問題包括:

(一)病人的情緒症狀:

在整個癌症治療的過程當中,無論是在診斷確立時或在治療當中,焦慮或憂鬱都是很常見的情緒反應。精神科醫師可以評估病患的情緒症狀,給予澄清與適當的支持。如果病人的情緒反應是來自對疾病或治療的錯誤認知,精神科醫師可以加以修正;如果是因為來自身體的不適例如疼痛,精神科醫師可以轉告治療團隊加以處理。如果症狀輕微,精神科醫師可以指導一些放鬆技巧;當症狀嚴重時,精神科醫師可以給予藥物治療,例如抗憂鬱劑及抗焦慮藥物。
而當病人有自殺的意念時,精神科醫師更可以適時介入,並指導家屬及治療團隊如何做好自殺預防的工作。

(二)幫助鑑別診斷:

在癌症治療的過程中,多少會使用到賀爾蒙治劑或抗癌藥物,而這些藥物很多都有引起精神或情緒症狀的副作用;或者因為病患的身體狀況不佳,引起一些知覺或意識的變化。精神科醫師可以協助治療團隊辨認出這些狀況並加以適當的處理。

(三)協助癌症治療團隊調適照顧癌症病患的壓力:

與癌症相處對病人及醫療團隊而言都是很大的壓力。有些病患因此會將怒氣出在醫療團隊的身上,精神科醫師可以幫助工作人員瞭解,事實上患者是在對他們的疾病生氣,而非挑剔醫療團隊人員。而針對治療團隊本身,精神科醫師可以協助成員調適壓力,例如召開以情緒支持、情緒宣洩為主的團隊會議,並且在團隊成員出現心力交瘁(Burn out)的早期症狀時就加以辨識並處理,以使癌症治療的品質得以維持。

  總之,心理衛生工作人員在癌症治療中角色的重要性是無庸置疑的,這些工作人員可以是社工、心理師、甚至護士,然而在某些層面,精神科醫師卻是無法取代的。因此,希望在您看完這篇文章之後,下次當精神科醫師要介入時,能看到友善的笑容,而不再是狐疑的眼光。

Q&A 憂鬱


Q:
本人曾因憂鬱症而接受藥物治療(一年前),但很不習慣吃藥期間腦筋
反應遲緩的感覺, 因此治療幾次不了了之....近來工作壓力大,又開始情緒不穩, 無食慾,失眠,一直不自覺地要流淚...希望能參加心靈團體而不靠藥物生活...請問我該如何尋求這樣的協助呢?

A:
以憂鬱症患者來說,抗憂鬱症之藥物仍然是治療重要之一環,目前有幾種新一代的抗憂鬱症藥物較少以上所述之副作用,至於您所提的心靈團體,目前了解尚無此種專門性質的團體存在,有的僅只是一般性的諮商或成長團體,但可於市立療養院之精神科門診探聽是否有此種團體存在?不過以您所提及的症狀,目前您的憂鬱症又再一次出現出現,建議您盡快至精神科門診求診開始
藥物治療,將此時之急性症狀解除,稍後再來尋找團體或是個別之治療,以求長期之穩定。

Q&A 憂鬱


Q:
昨天我精神科檢查,得之自己患了憂鬱症,很驚訝!
我也會得到憂鬱症!!請問,是不是我累積了太多壓力沒有解決,或是有什麼我不
知道的「觸枚」(關鍵事件)導致引發憂鬱症。
另外醫師開的處方是「百憂解」,一天一顆,這種藥安全嗎?有副作用嗎?以後停
藥之後會不會產生依賴,或是復發呢?請問,憂鬱症的患者平常要注意什麼?

A:
聽到得到憂鬱症感到很驚訝,這是身體對你發出的警告--"請好好保養我
的身體和心靈!"憂鬱症有可能遺傳也可能因累積了太多壓力造成,想看看您家屬或
遠親有沒有人得憂鬱症,想看看您最近有沒有遇到那些壓力無法解決的?

「百憂解」是蠻安全的藥,有些人可能產生焦慮、失眠或體重減輕等副作用。
停藥之後不會產生依賴,至於會不會復發是決定於您的病情而不是百憂解。

憂鬱症的患者平常要注意自己的情緒狀態,避免時常陷入低潮,找出一些可以調整
自己心情的方法(如向好友訴苦、看電影...),養成樂觀的生活態度,不要鑽牛角尖,
妄自菲薄,凡事量力而為,吃得好,睡得飽,這樣可以減少再患憂鬱症。

Q&A 憂鬱


Q:
我可能有憂鬱症,之前的情緒很低落已有好幾個月了,現 在的我對自己很沒自信,也不敢去找工作,每天的日子就是一天過一天,家人以為我已走出來了,且很包容我,但他們不知道我的日子過得一點也沒意義,反正我就 只知道吃而已,爸爸還認為我現在很會吃,替我高興.但現在的生活我是在為家人而活.因為若我自殺我的家人會很傷心並且沒面子.現在的我對任何事似乎都沒興 趣,且很不想動.我原本有強烈的罪惡感,但現在的我覺得自己好像冷血動物,所謂的高興傷心沒甚麼感覺,時間觀念以及孝順責任好像不重要.沒有羞恥心判斷 力,也不想談戀愛 不想結婚 ,不想打扮,只想一輩子待在家裡.醫生,我有病嗎

A:
你有病嗎?這真是一個很難回答的問題,因為我們並沒有面對面的談,所以我沒有 辦法很直接地告訴你一個確切的答案,但從你的描述裡面,可以感受得出來你非常 的不喜歡現在的自己,這也是你之所以來這裡求助的原因,所以不管有沒有病,你 都需要幫助,而很高興的是,你已經跨出了第一步。
那接下來呢?能夠去尋求一個專業人員進行面對面的諮商也許是最好的作法,因為 唯有這樣,你的問題才有辦法獲得釐清,也才有可能進一步地去處理它。
我知道現在的你很不想動、不想出門,但一直待在家裡也不會使得世界變得更美 好,不是嗎?不如就讓自己走出去,去尋求協助。而且如果真的如你所想是憂鬱症 的話,那麼給自己一個目標去努力,就是改變的開始,而這裡就有一個現成的目標 等待你去達成。
去吧,給自己一種可能--就像現在最流行的,許自己一個未來。

2018年4月1日 星期日

老年憂鬱疾病的預防

原著作者:歐陽文貞                                         轉載自心靈園地

一、前言:老年憂鬱疾病的盛行率及其影響

   台灣老人的人口自1993年超過7%後,近十多年來逐步增加,預估今年(2011年)老人人口占全人口總數將突破11%、2016年可達14%、2025年可能超過20%,其上升幅度之快,在全球恐僅次於日本。

  根據目前的疾病分類系統(ICD-10或DSM-IV or DSM-5草稿本),憂鬱疾病(depressive disorders)至少包括「單極性重鬱症」 (unipolar major depressive disorder or unipolar depression)、雙極性情感性疾病的重鬱期(bipolar depression)、輕鬱症(dysthymia or chronic depressive disorder)、身體疾病或藥物引起的憂鬱症(depression due to medical condition)-如癌症、中風或失智症引起的憂鬱症、酒精或成癮物質引起的憂鬱症(substance-induced depressive disorders)、壓力或適應障礙引起的憂鬱症(adjustment disorder with depressive mood)及其他未分類的憂鬱症。其中根據美國DSM-IV診斷標準,重鬱症(major depressive episode)出現的症狀包括下列9大症狀的5個症狀,即1.心情低落或焦躁不安(易怒)、2.對平日喜歡的事失去興趣、3不想動或提不起勁(psychomotor retardation)、4有感到無價值感或過度罪惡感、5無法專心(記憶力差)、6反覆想到死亡或想自殺、7有胃口差且體重減輕(5%)以上、8失眠或過度想睡、9沒有體力或容易累等症狀,而且需要幾乎天天都有,並持續超過兩週以上,且會造成社會及日常功能受到明顯的影響。重鬱症也是到目前為止研究最多及一般人常提到的一種憂鬱疾病,值得注意的是成年期曾罹患上述所提到的任何一種憂鬱疾病或是任何一種焦慮疾病(any of anxiety disorders)都會增加老年期重鬱症的風險。

  台灣老人重鬱症(major depressive episode in late life)的盛行率自胡氏1986年的研究中1%上升至2001年張氏南台灣研究的5.9%,這樣的罹病盛行率比相近時期西方國家如美、英、芬蘭及荷蘭的老年重鬱症盛行率(0.8-2.9%)高出2倍以上;而該研究的老年期輕鬱症(dysthymia in late life)亦高達15.3%,也比其他國家的高。而聯合國世界衛生組織(WHO)發布未來三大死亡人數快速增加的疾病,憂鬱疾病(depressive disorders)、癌症及愛滋病並列其中,其中憂鬱疾病造成的死亡原因可能是使自殺及意外事件的死亡率或企圖增加,同時憂鬱疾病也會增加身體疾病的死亡率、併發症及延長住院天數。此外,憂鬱疾病也是 WHO報告中所有疾病中最常出現人力損失或負荷的前幾名疾病之一。

二、老年憂鬱疾病預防的必要性

   然而老年憂鬱疾病(late-life depression)在憂鬱情緒的表達或不悅的表情較不明顯,卻經常以身體抱怨、疼痛或失眠為主要求診時的表現,伴隨焦慮、不安、激躁等等情緒,或擔心自己得了某種不治之症-即慮病現象(hypochodiachal idea),因而增加其診斷的複雜性與自殺的風險。因此,國內外老年憂鬱疾病的診斷常被低估,且治療上也經常不完整。

   老年憂鬱疾病會對身心或社會產生甚麼不好的影響呢?研究上指出老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-會加重疼痛感、增加心肌梗塞或中風發生、慢性阻塞性肺病(COPD)病患氣喘發作的危險、降低免疫力、增加自殺及疾病的死亡率;此外,老年憂鬱疾病也增加失眠、譫妄及失智症的發病風險、延長內外科住院日數,對生活品質及家屬的照顧負擔都有負面的影響。

   1999-2009年台灣自殺死亡一直徘徊在十大死因的第九或第十名,近年每年將近有四千人死於自殺,其中老人2倍以上或更高的自殺死亡率;而且在2010年全人口的自殺死亡率已退出台灣十大死因之時,非老年人的年齡別自殺死亡率分別下降8到12.6%之際,而老人自殺人數及死亡率卻持續上升5%,而且跟老年憂鬱疾病-尤其是老人重鬱症-的發生或未完整治療息息相關。因此,國內針對老年憂鬱疾病應積極進行預防及治療。

三、老年憂鬱疾病的三段五級預防

 (一)老年憂鬱疾病的第一段預防:
   根據公共衛生三段五級的預防觀念,老年憂鬱疾病要如何來預防呢?其中第一段預防是防患未然,且第一段預防又分兩級,包括”健康促進”及”特殊防護”的概念;也就是說在老年憂鬱疾病未發病前,就找出可能會促使老年憂鬱疾病發生或提早發生的危險因子,透過一些”健康促進”及”特殊防護”的觀念、做法、生活技巧或生物技術來避免人們受到造成老年憂鬱疾病的危險因子的暴露與侵襲,或是即使有上述造成老年憂鬱疾病的危險因子侵襲時,仍可以延後或避免老年憂鬱疾病的發生。

   老年憂鬱疾病的危險因子或相關因素有哪些呢?Jogerst GJ等人2011年的老年研究發現自覺健康狀況差、慢性身體疾病及女性容易有憂鬱症,所有國家(美、俄、韓)參加宗教活動的人較不會得到老年憂鬱疾病,韓國有工作的老人較沒有憂鬱症,美國有婚姻狀態的老人較不會得到憂鬱症。許多研究都相信慢性肺病、心臟病、視力或聽力喪失、關節炎、高血壓、糖尿病、腦中風或腦部小血管循環問題的老人容易有憂鬱症,尤其Jorge RE 2011的研究發現過半數的老年憂鬱疾病都有皮質下的缺血現象(subcortical ischemic damage)。均衡飲食狀況、缺乏營養份-如B12或葉酸、高半胱胺酸(homocysteine)、失眠及運動少也是老年憂鬱疾病得危險因子。Hwang CQ等人2010年研究發現低教育是老年憂鬱疾病的危險因子,這意味著持續學習可能會減緩老年憂鬱疾病的發生。

   Baldwin RC 2011年回顧自2000年以來老年憂鬱疾病第一段預防的研究,發現在視力有黃斑部病變(macular degeneration)或腦中風的個案”教導病患如何適應或問題解決技巧(problem-solving treatment)”等認知治療,可以預防老年憂鬱疾病;同樣的,教導失智症的照顧技巧可以預防失智症照顧者的憂鬱症。而且提供幫忙以減少日常生活機能的限制也可以減少可能已有輕微憂鬱現象(subthreshold depression)的老人發展到憂鬱疾病。Baldwin RC 2011年發現上述的老年憂鬱疾病危險因子如營養缺乏、高半胱胺酸、腦血管因素或失眠尚沒有找到實證研究認為可作為第一段預防老年憂鬱疾病,但是已經發現改善上述危險因子可以減少老人自殺。

   筆者認為規律的生活及睡眠、均衡飲食及多食蔬果、蛋或牛奶以避免發生葉酸或B12缺乏、適當的運動量、參加合宜的宗教活動、擔任志工或參與社會公益活動都可以做為老年憂鬱疾病第一段預防的重要策略。

 (二)老年憂鬱疾病的第二段預防:
   根據公共衛生中所謂的第二段預防是指疾病已經悄然發生(在潛伏期,即latent period)或是處於前驅期(prodromal stage),但是此時個案並未發現身體或精神的異樣與不舒服,或是民眾雖已經有輕微的症狀,但是民眾並未就醫,也未診斷出該潛藏的疾病。此時重要的預防策略是篩選出已經有早期生病症狀的個案,並鼓勵或協助個案早期確認診斷及早期治療。

   由於對於老年憂鬱疾病的前驅症狀並沒有有系統完整的回顧研究。但是根據神經精神病生理學及相關學理,壓力會造成腦部海馬迴部位的細胞加速萎縮或凋零(apotosis),持續的壓力或相關荷爾蒙的作用-如腎上腺皮質醇(cortisol)增加或神經滋養因素(brain-derived neurotraphic factor, BDNF)的減少將使得海馬迴部位更深層的細胞萎縮、凋零或死亡,此部位負責人的情緒及記憶,這跟重鬱症等憂鬱疾病患者發現大腦海馬迴部位體積減少,且容易出現記憶力差,而且重鬱症患者容易發生失智症相吻合。

   這也就是說,老年期甚至提早到中年期的壓力調適十分重要,尤其成年期曾經罹患焦慮疾病或憂鬱疾病、有重大創傷史-不論是否有創傷後壓力症(post-traumatic stress disorder)、老年期鰥寡、喪子或長時期的壓力調適障礙患者都需要特別注意。若是這一群人是否有老年憂鬱疾病的相關症狀或早期症狀,如失眠、經檢查後卻無病理證據的疼痛、頭暈、體重減輕、心悸、胸悶、腸胃不適或身體抱怨等,除給予了解、情緒支持外,鼓勵他們到基層醫師或家醫科或經過憂鬱症防治協會訓練課程的醫師進行檢查及轉介都十分重要。這是老年憂鬱疾病第二段預防:篩檢的策略之一。

   Wijeratne C等人在2009年在澳洲開業醫(Australian general practitioner)進行老年憂鬱疾病預防的經驗,是值得我們借鏡的;比如說開業醫持續的老年憂鬱疾病篩檢及轉介與教導照顧者該如何照顧失智症與鼓勵失智症接受治療。這跟台灣自殺防治學會推動的「ㄧ問、二應、三轉介」、「自殺防治守門人」與台灣憂鬱症防治協會推動憂鬱症防治繼續教育及「憂鬱症守門人」的精神十分呼應。

   老年憂鬱疾病第二段預防的策略之二是老年憂鬱疾病的社區篩檢。由於篩檢必須建立在有後續治療的基礎之上,所以必須是基層開業醫、綜合醫院與醫學中心的家醫科、內科、神經科與精神科、及精神專科醫院等單位及工作人員都對老人憂鬱症有相當的了解、轉介意願與治療能力後才可以實施。自2009年衛生署及各縣市衛生局即逐步開始推動「社區老人憂鬱疾病篩檢」,並委託台灣老年精神醫學會在2010年「老人憂鬱症篩檢及老人自殺防治」計畫及製作教育訓練教材影音檔,2011年衛生署並試辦補助6個醫療網各一家醫學中心或大型綜合醫院進行住院及出院持續追蹤的「老年憂鬱疾病篩檢與個案管理計畫」,希望篩檢出有身體疾病的老年憂鬱疾病個案或潛在個案可以經過關懷、尊重及了解的過程願意接受完整性及持續性的整合治療。

   當然,社會網路、社會資源及人際支持都可以減緩壓力對老人的衝擊或老年憂鬱疾病的發生或惡化。這也是第二段預防第三個重要策略。也就是說除了老年憂鬱疾病的篩檢外,中年期的建立或維繫社會網絡與良好的支持性人際關係對老年期憂鬱疾病,將會發生不可忽略的效果。荷蘭2011的研究發表也有基層醫師發動針對有焦慮或憂鬱症狀的認知及問題解決治療,此舉可以減少一到兩年後的老年憂鬱疾病的發生或惡化達50%。

Q&A 情緒問題


Q:
母親於89.7.20因癌症往生,恐懼自己也會和母親一樣,
除對自己身體產生不安全感外,
對子女間更擔心死別的發生.
目前的狀況-----ex:
1.睡前擔心發生地震或火災無法保護小孩
2.小孩出門前會擔心是否還能再見
3.欲安排冬令營,但擔心意外發生
想請教目前這種情況是否要找心理醫生或者讓時間淡化

A:
很高興知道您對自己的心情和想法能有很清楚的了解,
也能體會您對母親和子女的愛是多麼深厚,尤其是在母親去世之後,
相信您一定經歷了很多心情上的轉折,辛苦了!
別忘了要記得對自己好一點。我想多了解一點,
您的擔憂是受到這件事情的影響而產生,
或是之前就已經存在很久了呢?
因為一般人在經歷重大的壓力事(例如至親辭世、嚴重災害或意外等等),
會有一些悲傷、憂慮的反應出現,
某一段時間內經由個人健康的面對方式處理之後,
漸漸地恢復,但是每個人所需要的時間並不相同。
端看您如何處理與面對,以及身旁的家人、
朋友是否能夠給您安慰和支持,陪伴彼此度過哀傷的時間?
專業人員的陪伴會讓這段時間縮短,
而且讓心情的起伏不至於對生活造成過多負面的影響。
而如果這樣的情況是由來已久的話,
重點則要放在個人面對生活事件的想法和態度上的修正。
有機會找人聊聊抒發自己真實的情緒是很重要的!
找專業人士談談,給您更專業的支持與了解,
能幫助您克服這些想法所造成的困擾與憂慮

Q&A 情緒問題


Q:
醫師說我可能有社會恐懼症,並提到憂鬱及躁鬱,
可是我還是不懂自己到底是生病了嗎?他開了一天一次的cipram給我,
吃了以後隔天,反而心情變沉重了,覺得頭昏昏沉沉,沒有辦法思考,
會有頭裝了滿滿的東西卻都擁塞在某個出口,很不舒服的感覺,
所以我吃了兩次後沒有再吃

A:
社交畏懼症(social phobia)屬焦慮性疾患的一種,有人稱社交焦慮症,
常見的症狀有在「公開表達的場合、或與陌生人說話、
或在電話中說話、或對一小群熟識的人說話或身處其中、
或是使用公共場合飲食或書寫或使用公共廁所」,
因為擔心眾人注目下害怕自己的行為困窘或被羞辱,
而有焦慮的反應(生理上或心理上的緊張或交感神經興奮,
甚至臉紅或顫抖、害怕會嘔吐、尿急或害怕要小便或大便)。
由於可能有體質上的因素,
常合併憂鬱症或是剛開始社交畏懼症的表現,
只是輕鬱症或重鬱症的前驅症狀或一部份症狀,
或是有人認為它和一部份酒癮與憂鬱症是同一基因群的不同症狀表現,
3者常有家族性聚集現象。這種現象可以藉助抗焦慮藥與放鬆訓練、
或合併心理治療而使它改善。Cipram是血清素回收抑制劑,
屬抗憂鬱藥的一種,最高劑量一日3粒,
通常在一天2粒時抗憂鬱的療效明顯,
但是劑量因人而異,有效的反應時間為持續服用該劑量4-6週以後;
的確有人會出現頭昏、胸悶(說不上來的難過,不一定有心悸)、
想嘔吐、反胃的感覺、有人在1-2週後反而胃口變好、、、。
但是副作用隨著服用2-3週左右會緩和一些。