2017年3月23日 星期四

老人家記性不好,是失智症還是憂鬱症? 江芝林醫師


原著作者:江芝林醫師

老年失智症與老年憂鬱症,兩者的關連比過去認為的更為密切

正坐在我面前的老奶奶,氣質高雅,言談條理分明,但表情卻告訴我,她的心情十分低落。最近,她覺得自己的記性越來越差了。雜誌看到下一頁,前一頁的內容就忘記了。說話與思考也不像以前流暢了,有的字詞想不起來該怎麼說。她頗為擔心自己的這些變化,她想:會不會自己的狀況會惡化下去呢?會不會因此而拖累家人呢?為此她感到更沮喪了。

接下來是我跟這位奶奶的一段對話。

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我:您知道這裡是幾樓嗎?
奶奶:我不知道,一點印象都沒有…剛剛好像有走過一段樓梯…
我:那您記不記得剛剛的樓梯是往上的,還是往下的?
奶奶:我不知道…
我:那您猜猜看好了,猜不對也沒關係。
奶奶:大概是往下的吧。 (Bingo!)

我:請問 100 減 7 是多少?
奶奶:93
我:93 減 7 是多少?
奶奶:我不知道,我不會算…
我:沒關係,那您慢慢算,還是用猜的都沒關係。
奶奶:…86 (Bingo!!)

我:現在要麻煩您記住三個辭彙好嗎?腳踏車、紅色、快樂
(過了五分鐘)
我:剛剛我有請妳記住三個辭彙,妳記不記得這件事。
奶奶:我完全不記得有這件事了…
我:那妳用猜猜看的好不好。我剛剛講的第一個辭彙,是一種交通工具。我剛剛說的,是腳踏車、公車、還是計程車?
奶奶:我完全不知道…
我:妳猜猜看沒關係
奶奶:那我猜腳踏車 (Bingo!!!)
我:第二個辭彙,是一種顏色。我剛剛說的是黃色、紅色還是藍色?
奶奶:大概是紅色吧 (Bingo!!!!)
我:第三個辭彙,是一種心情。我剛剛說的,是生氣、難過還是快樂?
奶奶:大概是快樂吧 (Bingo!!!!!)

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老奶奶的記性到底是好還是不好呢?雖然她自覺記性很差,時常放棄回答問題,但在周圍的人多給她一點鼓勵的情況下,我們發現奶奶的記性並沒有那麼糟。所有不確定的答案,事實上她都猜對了。

以前醫學上將老奶奶的這種狀態,稱為「假性失智」 (Pseudodementia)。這個名稱,也直接說明了醫學上對這種狀況的看法,事實上不是真正的失智症,而是老年憂鬱症的一種特殊表現。過去認為,待奶奶的憂鬱症康復之後,她的記性也應該會恢復正常。但近來的研究顯示,雖然「假性失智」不是真正的失智症,但長期而言,在憂鬱期間出現明顯記性問題的老年人,未來得到真正的失智症的風險,是憂鬱但無記性問題的老年人的 3.9 倍。我想這樣的研究也提醒著醫師們,老年憂鬱症與失智症雖然不同,但彼此之間的關連是十分密切的,在診斷及治療上均需要醫師們更費心注意。

Q&A 社交焦慮


Q:
我似乎有社交恐懼症(輕微),易憂鬱,怎麼辦?

A:
恐懼症(phobia)是一種不合理的害怕,因此而去逃避害怕的東西、
活動、或情境。社交恐懼症social phobia 是強烈而且持續的害怕某種
會引起困窘的情境,又叫社會焦慮症(social anxiety disorder),
常會害怕在公共場所講話,害怕在公共廁所小便(又叫膀胱害羞),如果
對大部份的社交場合都會產生持續性害怕,則叫廣泛性社交恐懼症
(generalized social phobia)。恐懼症常帶來壓力,而導致精神上的
併發症,如憂鬱症、其他焦慮症、藥物濫用(尤其是酒精濫用)等。
如果還算輕微,可以用改變認知、減敏感法、情境演練等方法治療,
如果合併憂鬱症症時,最好同時合併藥物治療,以達到較佳效果。

Q&A 社交焦慮


Q:
我患的大概是泛恐症,是在20歲以后才有的-------
一開始就知道是屬心理毛病,但就是不敢出門,就診就更困難了--------
曾有過改善,幾乎完全好,差不多持有 3. 4 年之久,當時有想到趁好轉時就診,
一方面是怕一方面是忙(就是因為忙才好轉的),現再患已有2年,就是找不到忙
的理由及工作---------
那段改善期,之前是有在教會中,接受心理輔導----

A:
對大部份的社交場合都會產生持續性害怕,叫廣泛性社交恐懼症
(generalized social phobia)。社交恐懼症social phobia
是強烈而且持續的害怕某種會引起困窘的情境,又叫社會焦慮症
(social anxiety disorder),常會害怕在公共場所講話,
害怕在公共廁所小便(又叫膀胱害羞)等。
恐懼症常帶來壓力,而導致精神上的併發症,如憂鬱症、其他焦慮症、
藥物濫用(尤其是酒精濫用)等。
如果還算輕微,可以用改變認知、減敏感法、情境演練等方法治療,
如果合併憂鬱症症時,最好同時合併藥物治療,以達到較佳效果。
教會中的心理輔導如果合併改變認知與心理支持的方式也會有效。

Q&A 社交焦慮


Q:
從小時候就對自己沒有信心,尤其是在與人接觸方面,
常擔心別人對自己的看法,因此在需要與人有所往來或合作時,便怕自己做不好,而踟躇不前,常在考慮再三後,最後的決定卻是放棄不做了。
這樣的情形很嚴重,例如我不敢自己去買東西,因為怕要和店員交談應對。
然而如此,使得自己有許多想做的事不敢去做,而一事無成,
同時事後又後悔不已,並對自己更沒有自信了。
希望有方法能改善自己在與人往來上的困擾。

A:
您來信所描述您的情況,似乎有社交恐懼(social phobia)的傾向.
恐懼症(phobia)是一種不合理的害怕, 因此而去逃避害怕的東西, 活
動, 或情境. 就您所描述, 一些情況已經嚴重的影響到您的生活.
例如: 不敢自己去買東西, 因為怕要和店員交談應對.

這樣的情況真的很惱人, 在現今的社會中卻是很大的困擾. 它雖然
可以說是個性的一部份, 但並不是不能改善的.

以下有幾點建議, 希望對您有幫助:
1.利用漸進的方式, 增加和別人的互動. 例如: 每天去便利商店買一份報紙, 結帳後回予一個微笑或一句'謝謝'. 之後漸漸增加互動情境.

2.對於想做的事, 不要考慮太多次, 先去試!!

3.在與別人互動交談後, 去評量自己溝通當時及溝通後的感受,
並給予自己鼓勵!!

4.當然如果您不排斥找專業人員協助您的話, 我想那會是很直接
且有效的方法.如果您對於與人互動上的壓力大到有憂鬱, 或是因為焦慮而產
生的身體症狀, 最好是尋求醫生的幫助.

2017年3月16日 星期四

診斷是為了什麼? 江芝林醫師


原著作者:江芝林醫師

到底該怎麼理解「診斷」這件事?

美國麻州總醫院 (Massachusetts General Hospital) 這間全世界最頂尖的醫院,它們的精神醫學部的民眾衛教資源首頁,有一小段文字及影片引起我的注意。它的題目直譯如下:「你應該對診斷期待些什麼?」(What should you expect from a diagnosis?)。當然,這裡的診斷,指的是精神疾病的診斷。顯然麻州總醫院的專家們,認為這個看似單純的問題,值得被深入地思考及回答。

今天,一位初次就診的病患,告訴我她先前在其他醫院就醫的經驗。「那裡的醫師說我是邊緣性人格違常,可是也有醫師曾說我有憂鬱症、躁鬱症、精神官能症…我也不知道哪一個醫師說的是對的…」。我的感覺是,精神科診斷對她而言,似乎並未真正澄清了什麼,而引發了她對自己更多的迷惑。

相較於其他疾病的診斷,精神疾病的診斷總背負著「不夠科學」「不夠客觀」的壞名聲。這確是事實。沒有一種現存的檢查,可以客觀地評估一個人所得的是什麼精神疾病、甚至是否有病。精神疾病的診斷,也就只能依賴精神科醫師的問診結果而得到。這讓精神科醫師背負著神一般的責任 (畢竟惟有神能夠公正地論斷人),卻也讓部分精神科醫師自以為是神一般的存在。但精神科醫師永遠都會犯錯,因為他們所面對的是人類的心靈,而心靈永遠都有突破、超越現況的可能性。

美國的一個研究顯示,高達一半的患者的重大精神疾病診斷,在十年內會被修正。可見從事後之明的角度,精神科醫師有多常犯錯。容我暫且替我們的專業辯解兩句:有時真的不是醫生太遜,而是精神疾病的多變樣貌總是惑人眼目。

也因此,我認為麻州總醫院的網頁對此的說明,坦率地讓人敬佩:所謂的精神科診斷,事實上是一種「現行假說」 (working hypothesis) 。既為「假說」,就代表診斷並非不可駁斥的真理。既為「現行」,就代表診斷是過渡性而非永久性的。治療者 (也許是精神科醫師,也許是其他精神醫療專業人員) 需要對病患做出診斷,以擬定適合的治療計畫。但若依據該診斷所做出的治療計畫,並無法發揮預期性的效果,治療者就必須回頭檢視,這個「現行假說」是否有誤。診斷如果不具備被修正的可能性,那麼診斷本身僅只是治療者一種武斷的主張。診斷若對病患的治療無法起到實質的幫助,那麼診斷就僅僅滿足了治療者的自尊自傲而已。

有時候,患者從獲得正確診斷中得到安慰:知道自己所要對抗的是什麼、知道在自己身上所發生的一切是可以解釋的、知道原來自己並不孤獨。但也有很多時候,患者得知自己的診斷後,感到迷惘、甚至感到受到傷害 -- 這是治療者應該全力避免的事。畢竟診斷本應是引領治療方向的羅盤,而非為當事人製造更多混亂。道理總是說來容易做來難。做為一個治療者,我仍在努力達到這個目標。

而關於病患應如何看待「診斷這件事」,我想我會如此建議我的患者們:暫且相信你的醫師所說的話 (以及診斷) 吧,畢竟他需要這個診斷幫助他做出適當的治療計畫。試著跟他好好配合一段時間,然後用「好起來」這個鐵一般的事實,去向你的醫生證明,其實他的想法終究還是錯的:你能夠過得更美好、更幸福,幸福到遠遠超出他一開始所能想像的。


參考文獻
Bromet EJ, et al. Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis. The American journal of psychiatry. 2011;168:1186-1194

Q&A 社交焦慮


Q:
我無法和人溝通,連家人也是,我不知要和家人.
朋友說些什麼,我連朋友也沒有,我在人多和歡樂的場合無法融入,
刻的感到孤獨,曾試著自己去參加一些旅遊活動,但帶給自己很大的壓迫感,
會有呼吸不順的感覺,胸口有一股氣出不來,常會不自覺的嘆氣,
我不知活著有什麼樂趣,但無也不想死,我有一份正常的工作,
但每天都不知道為了什麼要工作,(除了要養活自己),我己有很久沒有和人聊天了(好像有4.5年了,除了吃飯,回來了.電話..等生活鎖事.
和工作上的事外.)我從很小的時候,就常會覺得被一個無形的籠子困住,
喘不過氣來.最常做的事就就是看著時鐘,手錶.,一分一秒過去.
感到強大的壓迫感和恐懼.還常感莫名的心煩和不安.我一直懷疑自己有自閉症和躁鬱症,尤其是最近,...常感到不要活著,就不會有這麼多的煩惱了. 我該如何是好呢......

A:
你的情形看起來是一種所謂的社交恐懼症,你的情形已到蠻嚴重的程度。
目前來說,可以使用藥物降低自己的不舒服,另一方面也可改善情緒方面的問題。
除了藥物的幫助外,也需要心理的支持與協助,這兩方面均需由精神科醫師
的醫囑下執行,所以建議你求助精神科門診,與醫師談一談妳的問題,及早解決及早治療。

Q&A 社交焦慮


Q:
我在台灣是一位藥師﹐目前是一位在國外念博士班的學生.我覺得我可能是社交畏懼症的患者.我看到一則報導(如下)﹐覺得症狀跟自己很像﹐我以前一直認為是自己天生害羞造成﹐所以認為無法改善.我想知道如何用藥物及其他治療方式﹐如何藉自我訓練來改善﹐以及英文的疾病名稱為何﹐因為我也想研究之餘抽空去看看精神科醫師.我從小到大﹐時常要演講做報告﹐事前我總自認準備的很好﹐不過一上台﹐全走樣了.弄的自己也覺得自己不爭氣﹐我的症狀正好和以下報導相符﹐這問題困擾我好久好久﹐我總希望能藉由後天訓練而改善﹐但總無法.由於我有藥學背景﹐對研究也有興趣﹐所以自行試用過一個月副作用相對比較小的Prozac﹐我的症狀: 一、自己害怕成為眾人的焦點嗎?二、自己會害怕面對別人時,出現出糗的情況嗎?三、是否會刻意避免參加公開性演講、與權威人士交談、參加宴會或被他人的目光注視等。四、若自己發現處於前3種狀態時,會不會臉紅、顫抖、想吐、或想上廁所呢?我不想出風頭﹐不想演講﹐不想成為人們注意的焦點﹐跟權威人士說話時總是會緊張﹐或根本避免面對他們﹐在宴會或公眾場合﹐我總是聲音最小的一位﹐甚至結婚當天﹐我都渾渾噩噩.每次學術演講前一晚﹐都會非常緊張的睡不好﹐一想到就流汗.偏偏我的生活環境又是報告﹐又是演講﹐這影響我的人際關係﹐也間接讓別人認為我的專業能力有問題﹐.從小到大﹐問題我都知道﹐也想改﹐可以苦於無法改善.

A:
從你的來信,我想你的情況的確與社交畏懼症的表現相當吻合,而你利用網路求助的方式,更讓我感到你面對陌生人的不適.不過,這總是一個開始.
社交畏懼症的英文名稱為social phobia,由於其特徵之一就是在人際互動間有極強的焦慮,所以,會主動求診的人很少,從而低估問題的嚴重性.目前治療可分為兩部分,藥物治療常用藥物有抗憂鬱劑,例如RIMAs(目前台灣上市的有Moclobemide,商品名為Aurorix),MAOIs(台灣沒有這類藥物,且副作用與禁忌要比 RIMA多),另外,Benzodiazepine,Beta blockers亦可以減少焦慮.其他文獻報告SSRI,亦有療效.至於心理治療部分,可以運用認知行為心理治療法,協助病友處理焦慮的反應與情緒,克服生活情境上的困難.
雖然困難,我想你還是請人推薦一位精神科醫師,可以當面和他好好討論你的情況,相信會有所幫助.