2017年6月22日 星期四

為什麼老人家一到晚上就在「亂」? -- 談失智症患者的「日落症候群」(一)

原著作者: 江芝林醫師

許多失智症的老人家初次被帶來就醫的的理由,不是因為老人家的記性不好,而是因為家屬開始注意到老人家晚上睡不著覺,而且在夜裡出現一些奇奇怪怪的狀況,像是躁動不安、搞不清楚自己在那裡、吵著要出門或是回家、自言自語、暴躁易怒、容易哭泣、或表示看到外人或親戚來訪等干擾行為。這些症狀通常在半夜最嚴重,有時可能在天才開始黑的時候,症狀就開始惡化了,而白天時這些症狀則可能不存在或較為輕微。

這種狀況稱為「日落症候群」,不是一種單一的疾病,而是一種臨床症狀。並非所有失智症的老年人均會有這種症狀,但這種症狀通常僅出現在失智症的老年人當中。有多少比例的失智症患者有這種困擾呢?目前並沒有一致的答案,從 2.4% 至 66% 都曾有研究報告過。在越後期失智症的患者,這種症狀可能會變得更嚴重。

  臨床上另外有一種狀況稱為「譫妄」,需要跟日落症候群小心區隔。譫妄的症狀可能與日落症候群十分類似,而且譫妄也容易發生在失智症的患者身上。譫妄與日落症候群的不同處主要在於病程。若症狀不僅僅是固定在夜間才惡化,而是在一天當中好好壞壞,或是症狀發生得既快又突然,則較有可能是譫妄。譫妄的出現,通常代表老人家的身體出了問題,需要馬上就醫。

  日落症候群的真正成因仍未完全清楚。 以下是一些可能的成因或誘發因素:

※ 腦部退化導致生理時鐘的調控出了問題 (如下視丘的上交叉核及褪黑激素系統的退化)
※ 某些特殊的睡眠障礙惡化患者夜間的精神及行為表現 (如動眼期睡眠的異常、睡眠呼吸中止症、不寧腿症候群)
※ 感官剝奪 (如白天欠缺照光,刺激不足;夜間環境過於昏暗讓老年人感到焦慮害怕)
※ 患者對於外界壓力 (如環境或照顧者的突然改變、噪音、過度刺激性的情境) 及個人因素 (疲倦、飢餓、疼痛、情緒壓力) 的因應技巧退化
※ 藥物的不良反應 (如睡前服用利尿劑可能讓個案因夜尿而中斷睡眠;支氣管擴張劑或類固醇可能讓個案夜間亢奮;某些腸胃科藥物可能讓個案坐立不安;某些鎮定劑或安眠藥可能讓個案在服用後更為恍惚混亂)

以上可知,日落症候群極為複雜,每位患者的誘發及惡化因素均可能不同,臨床上需要醫師謹慎評估。下一篇將介紹日落症候群的治療方式及照顧上需注意的事宜。

Q&A 睡眠


Q:
最近半年開始出現嗜睡,剛開始須睡10小時,這一個半月即使睡了
12個小時硬爬起來仍然昏昏欲睡,當睡意來襲時很強烈,頭昏沈沈
身體不聽使喚,撐著不睡的話就頭重腳輕,冷汗直流,因為是家族企
業,老闆[爸爸]很不諒解,強烈指責,現在我都不敢睡怕一睡著,
爬不起來,身體快受不了,

A:
從妳的信中看來, 似乎最近半年來有日間嗜睡與過眠的情形. 而 日間嗜睡與過眠的問題是現代生活極為普遍的現象, 除了一部分因為身心疾病 ( 如內科疾病或精神狀態的異常--焦慮, 憂鬱症等 ) 或特殊睡眠疾病的患者外, 有為數更多的人是因為夜眠不足或夜眠品質不佳而長期處於輕度的嗜睡狀態. 此情形不但會造成生活秩序的大亂, 家人, 朋友的不諒解, 長期下來更可能造成精神狀態的改變 ( 緊張, 焦慮, 易怒, 情緒低落.......等 ) 甚至發生意外, 不可不慎! 建議妳還是要到精神科找睡眠專家作詳細的評估, 找出真正的原因, 對症下 藥.

Q&A 睡眠


Q:
她失眠已經持續大約一年了,只是之間斷斷續續的。
可是在最近約一個月的時間,幾乎晚上都睡不著,直到天亮了,
才漸漸睡去,但還是沒有辦法熟睡,只要有一點聲響,她就會醒來。
這種情形已經嚴重影響她的生活,白天的工作、晚上上課等.....。
還有身體健康也大打折扣,常生病、體力也變差。
希望可以告知台中市比較權威、有效的精神科醫師。

A:
看得出來妳很關心妳的朋友。
台中市內包括榮總、中國、中山等幾家教學醫院,
以及一些綜合醫院(如省立台中醫院或澄清醫院)
和專科醫院(如靜和醫院)都有精神科專科醫師,
也有一些精神科醫師的診所,可以協助處理妳朋友的問題。
至於權威的部份,較建議找適合妳朋友的醫師而不一定要找所謂的權威,
因為妳朋友能接受的醫師會比所謂的權威對她更有幫助。

Q&A 睡眠


Q:
最近工作太大所以睡眠有點失常
從前晚上十二點多睡現在三四點才睡
現在心情有點沮喪而且情緒開始有暴躁

A:
從你求診的簡短內容看來,
你似乎因為最近的工作壓力變大而造成睡眠障礙,
不知你以前的睡眠狀況如何?
是否也曾因為壓力過大而造成睡眠障礙呢?
而睡不好的確會造成情緒的不穩定及沮喪.
若真的是因為壓力過大而造成睡眠障礙的話
( 並沒有其他的身體疾病或喝酒及服用可能會影響睡眠的食物,
藥物....等 ) 建議你思考一下是否需要調整你的工作狀況了!
因為這可能是一個警訊, 告訴你最近的壓力可能夠大了.
如果可行的話, 是否可以調整一下自己的工作情形, 或者放自己幾天假,
讓自己徹底relax; 但若此不可行, 有已連續三天以上都失眠的話,
則可以 嘗試短期服用一些助眠劑 ( 鎮定劑或短效的安眠藥 )幫助睡眠,
待睡眠問題改善後, 再慢慢停藥即可,
當然保持正常的生活作息亦是相當重要的.

2017年6月14日 星期三

醫師為何說我沒病?--慮病症患者之苦惱 葉紅秀醫師


原著作者:葉紅秀醫師
身心科門診常會有內科醫師轉介來的個案,其中有不少是因為各種檢查都找不出毛病,但個案還是不放心,堅持自己有病;無奈的內科醫師只好請他們來看身心科醫師。這樣的個案過去我們稱為慮病症,最新一版的精神疾病診斷分類則叫罹病焦慮症。

診斷前先排除身體疾病及憂慮症之可能

醫師碰到懷疑是慮病症的個案時,第一步還是要先小心評估其身體狀況,不能忽略真正有身體疾病的可能性。如果確實所有檢查結果都在正常範圍,無法解釋個案的不舒服,則下一步要評估個案的情緒。有很多憂鬱症個案說不出心中的愁苦,卻感受到各種身體的不適,常見的有頭痛、胸悶、腸胃不適等,通常也會伴隨睡眠障礙、胃口改變、對各種事情提不起興趣等。

尋找心理因素
若是症狀不足以診斷憂鬱症,而且時間拖很久,病情無明顯變化,個案堅持自己有病,到處就醫,則很可能真的是慮病症的個案。此時身心科醫師就要小心追朔其發病經過,找出與其症狀相關之心理因素,通常個案因心理防衛強,不會輕易把生活事件或壓力與其身體症狀做連結,也不太願意接受心理諮商,需要醫師慢慢與他(她)建立信任關係之後再深入探討。

典型案例

王太太在五十歲那年失去大她八歲的先生。王先生一向身體硬朗,很少看病,卻在一日清晨慢跑時突然倒地不起,被路人發現時已無呼吸,送到急診室也回天乏術! 醫師告訴王太太,王先生的死亡,可能是心臟病發作。王太太是位溫順內向的家庭主婦,在她兒女眼中,王先生是典型大男人,家中大事都要爸爸決定,但王太太把家中整理得一塵不染,把先生及三個兒女的日常生飲食起居打點得有條有理,是位標準的好太太好媽媽。王太太身體過去並無大礙,但在先生過世半年後,雖已逐漸從悲傷情緒中恢復過來,卻經常喊胸悶胸痛。她成為急診室的常客,也跑遍各大醫院的心臟科,但是不論靜態或運動心電圖、心臟超音波檢查都無異常。

從心裡機轉來看,王太太可能因先生突然過世,頓失依靠,過去的規律生活失去重心,轉而關注自己的身體;而一向依賴先生的她,不知不覺也在潛意識裡認同了先生的疾病;或是自責沒有能預防到此不幸,於是希望自己也得相同的病以補償?
這些假設唯有透過長期支持關心,慢慢引導她去看過去與先生之關係,以及她對先生過世之感受等等,才能給予適當的建議與引導。

像王太太這樣,因為配偶、手足、或朋友的過世,導致自己害怕得相同疾病,是常見的慮病症案例。其他如婚姻或個人生活中有難以面對的壓力,轉而以對生病的焦慮呈現之個案,也是身心科門診時有所見。或許,還有更多個案仍在各大醫院重複檢查而不肯來看身心科吧?

Q&A 恐慌


Q:
我每天都覺得很煩, 也不知道在煩什麼,
今年34歲了, 本來的工作是旅遊業, 國際領隊, 因身體不適,
已休息近4個月了, 在這四個月中, 沒有收入, 轉行又不容易,
想出去工作, 與人群接觸又不知從何開始, 總有莫名的恐懼感,
真煩這種情緒,教出來的孩子, 真怕會跟我一樣, 我的孩子今年5歲了,
現在她也會學我說好煩, 無聊, 發呆, 等, 所以我想必需要自救,
才不會害了我的孩子, 請醫生幫忙,
另目前我在吃台大醫院的藥藥名是XANAX 0.5MG早晚半顆,
剛吃時有感覺改善, 但最近已經不如從前了, 除了看精神科外,
我還常腰痛或神經痛背痛, 看過骨科和神精科, X光也照過了,
都沒問題, 便秘問題也困擾著我, 前些天才去長庚醫院照大腸鏡 也沒問題,
真不知是那裡出問題了, 身理及心理問題一直困擾著我, 讓我非常不舒服,
心情怎麼會好呢, 請醫師指點, 該如何改善吧,

A:
您的情況看起來是恐慌症的現象,這種疾病的主要症狀就是莫名其妙的恐懼感,
您服用Xanax是主要用來治療的藥物,所以您在服用後症狀有改善。
但是您也同時合併有所謂的身心症,這種情形就是如您所述身體就是覺得不對,也無法很明確的說是怎樣的不舒服,但是就與以前沒有問題時完全不同,檢查也檢查不出什麼問題,加上心理也是煩躁,不容易靜下心來作事情。
這也是屬於精神科的疾病,至於說是何種原因造成,目前並沒有一定的說法,只是在壓力大的時候,症狀會更加重,所以如何處理自己的壓力,就是所謂的壓力管理,可以協助你解決部分的問題。
另一方面,您也可以與您的醫師談一下您的情形,是否增加一些抗憂鬱藥物,因為抗憂鬱藥物可以調節我們體內的自主神經系統,可以維持自主神經系統的平衡,如此您的症狀也可以減輕;另一方面如果在能加上自我放鬆的訓練,可以幫助自己再緊張時或是壓力較大的時候,減輕身體的負擔,另外也不會因此而加重自主神經系統的負擔。
偶而到室外走一走也可以幫助自己調節壓力,事實上不管上班不上班,人要面對不同的壓力,所以壓力是無時無刻不跟隨著我們,如何做好調節壓力是一件蠻重要的事情。

Q&A 恐慌


Q:
她是一位求好心切的女兒、太太、媳婦、媽媽。做每件事都希望能得到大家的肯定。從小,忌妒心很重,情緒偶而會有不穩定,她的家人只當作是偶發性的歇斯底里,因為一下子就恢復正常,所以家人從不在意,只覺得她蠻不講理,多讓讓她就好了。
第一次比較正式發病是在她三十歲父親過逝時,因受刺激而有不正常舉止,她的先生帶她去看病,醫生開了藥吃了幾天就好了。從那時起,近十年都沒問題。但實際上我們相信在四十年的時光中,她承受的壓力想從來沒有正確的疏解,先生出門擔心、小孩功課擔心、婆婆態度也擔心、大姑及妯娌的態度也可另她擔心個好半天,別人一句無心之言、無心臉色都可以讓她無法釋懷,憂心沖沖。
她也擔心因為她已嫁人,學歷(大專)比不上其他兄弟姐妹,所以媽媽不愛她,一切都往負面思考,她的家人對她好卻從不記得。去年的某時,她晚上突然嚴重失眠一連好幾天,先生帶她看醫生,才發現有精神官能症,而且診斷從小就有了只是大家不知道。因為她腦中腎上腺素分泌過旺,以至無法控制歇斯底里行為。醫生因此開了藥方,並囑不要受刺激。原本一年多控制都沒問題,發病情況不多,也遲續接受醫生約談。但近日來,病情突然加重,據她先生說,在無受外在刺激情況下,晚間七點後,就會發病(症狀為:舉止緩慢、言語狀況斷斷續續、頭暈、心悸),必須在吃藥後睡一下才恢復正常。
甚至於昨天白天我與她們一家在外面見面時,本來她還好好的,但卻因為擔心車子被拖吊,而又發病,把她媽媽都嚇壞了,無論如何開解都沒效最後只好吃藥才好。
這個問題另她先生、她媽媽非常苦惱,不知如何才能幫助她,又怕她這個現象是她心理防衛機制作祟,永遠無解。
請問腎上腺素分泌過旺為造成這麼嚴重的現象嗎?腎上腺素到底是什麼?為何藥越吃病越嚴重呢?光靠藥物及精神科醫生談談可以解決嗎?是否有類似催眠治療的方式可以解開她潛意識壓力的療程?或還有其她方法?由於她很信任現在的醫生,因此她的家人不敢隨便找第二位醫生聽聽看有無別的辦法?
因此要我透過上網求助。

A:
謝謝你的來信, 你非常了解你的家人, 也真的是非常關心她,
在此將你提到的問題整理如下:

1. 腎上腺素是一種神經系統分泌出來的物質, 它有許多作用,
例如在遇到危急狀態時心跳會加速, 瞳孔放大, 冒汗等等,
即是腎上腺素分泌增加的現象, 這是動物為了保護自己,
使身體的能量提昇, 才能去因應危險(逃命).
因此如果當一個人沒事時腎上腺素也分泌過多的話,
便可以想像她一定是處在一個過度緊張, 隨時準備應付災難的狀況了.

2. 由你的描述, 我不太能肯定你的家人是否是單純因為"腎上腺素過高"
造成 "精神官能症", 我想那是醫師解釋病情的一種說法,
目前認為精神官能症並非單一因子造成, 生理及心理都會影響,
因此會同時採取藥物及心理輔導併行

3. 她的症狀聽起來較像焦慮症(是否也可能有恐慌?) 焦慮症有可能是陣發,
亦有可能慢性化, 病情起起伏伏, 有時不一定是有壓力才發作,
一般來講在發作很瀕凡的急性期以藥物控制為主,
如果覺得副作用太重, 要常與醫師討論, 家人可陪同去,
把病情變化講清楚, 請醫師作藥物調整,
避免任意自己加減藥量

4. 催眠治療的目的有許多, 除了你提的, 還有誘導放鬆的練習,
這也是她需要的, 另外可請心理師作生物迴饋(biofeedback),
這些治療法. 可以詢問她的醫師是否該所醫院便有提供,
基本上與藥物治療和心理諮商不衝突, 她也不需要因此而換醫生

5. 身為關愛她的家人, 看到她承受這麼大壓力, 心理一定又急又無奈,
不妨站在她的立場想一想,她需要的是什麼?
傾聽, 陪伴, 給她一個平靜的空間, 而不是分析她.
可以請她家人陪同她一起與醫師討論出一個最適合她,
她也願意接受的治療模式.